別記様式第2号(第3条関係)
自動車事故発生状況報告書
事故当事者	所属	　	職名	　	
	名前	　	
	車両登録番号	(□公用車・□その他)	
	車両所有者
　公用車以外の場合	住所
氏名	
相手方	名前	　	
	車両所有者	本人・本人以外(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
報告者(事故当事者)の意見	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
事故の別	人身・物損・自損	
賠償責任の有無	有・無	
過失割合	　	
双方の被害程度	　	
	　	
	　	
	　	
※　事故発生の状況、現場の見取図等については、別紙のとおり。	
　上記のとおり報告します。
年　　月　　日　
　所属長
　　　　　　　　　　様
報告者　所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　印　	

(別紙)
事故発生の状況等
事故発生日時	　　年　　月　　日(　)　午前・午後　　時　　分頃	
事故発生場所	　	
相手方の主張	　	
	　	
	　	
	　	
目撃者の氏名・証言
(目撃者がある場合)	　	
	　	
	　	
	　	
事故発生現場の見取図	
　	自車		
	相手車		
	進行方向		
	信号		
	一時停止		
	人間		
	自転車		
	オートバイ		
事故発生状況及び上記見取図の説明(できるだけ詳しく説明すること。)