別記様式第３号（第５条関係）

　　　　年度　　事業補助金請求書
年　　月　　日　
　　　広島中央環境衛生組合管理者　様
住　　　所
名称及び　　　　　　　　　　　
代表者氏名

　　　　　　年　　月　　日付け指令広中環　　第　　　号で通知の　　　　年度　　　　　事業補助金を交付くださるよう請求します。
　請求金額　　　　　　　　円