別記様式第１号（第３条関係）
	整理		
　　　　年度　　　　事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
　　　広島中央環境衛生組合管理者　様
住　　　所
名称及び　　　　　　　　　　　
代表者氏名

　　　　　　年度において次の事業を実施したいので、広島中央環境衛生組合
補助金交付規則第３条の規定により補助金を交付されたく申請します。
　１　事業の目的
　２　団体の構成及び役員
役職名	氏名	住所又は団体名		役職名	氏名	住所又は団体名	

							

　３　事業計画概要及び収支予算
　　(１)　事業計画
　　(２)　収支予算
（収入）			（支出）		
科目	金額	説明		科目	金額	説明	
	千円				千円