別記様式第３号（第３条関係）

閲　　覧	管理者	副管理者	課長	課長補佐	係長				
										
	事務局長		総務課長	総務課	受付年月日	
					　　年 月 日	
事故報告書
所属		職名		名前		
事故の状況（詳細に記入すること。）	

	

	

	

	

	

　上記のとおり報告します。
　　年　　月　　日　
　任命権者
　　　　　　　　　　様
所属長　　　　　　　　　	
　注　事故の状況の記載欄が不足する場合は、別紙に記載して添付すること。